Artículo publicado en el blog Vacunología Crítica
Manu Maturano
En los últimos tiempos, frente al recrudecimiento de la pandemia de COVID-19, el gobierno nacional ha buscado fortalecer la campaña de vacunación masiva como estrategia. Así, pretende avanzar con las restricciones para las personas que no se han vacunado, a la vez que se amplían las poblaciones objetivo de la inmunización. Pero, ¿es esto necesariamente lo mejor?
Para poder analizar el tema y comprender algunos aspectos poco destacados del mismo, detengámonos en el lema que hemos escuchado una y otra vez a lo largo del último año, las vacunas contra COVID-19 son seguras y efectivas.
1) Las vacunas contra COVID-19, ¿son vacunas?
Es interesante comenzar por analizar la mera definición de lo que es una vacuna y contrastarla con el accionar de los compuestos que actualmente se proponen como una para la COVID-19. Kostoff y otros, por ejemplo, señalan que una vacuna se define legalmente como cualquier substancia diseñada para su administración en humanos para la prevención de una o más enfermedades o como un compuesto que previene una infección[1]. Luego, el material que se inyecta en las inoculaciones contra COVID-19 no previene ni la enfermedad ni el contagio[2]; operacionalmente funciona más bien como un tratamiento, ya que su función principal es la mitigación de los síntomas[1]. Por ello, estos autores prefieren hablar entonces de inoculación y no de vacunación en este caso[1].
Si bien ya existen vacunas en nuestro calendario que funcionan de este modo, como la BCG o la antigripal, es importante establecer una distinción, porque estos medicamentos no impiden la propagación del agente patógeno, de modo que su rol a nivel epidemiológico es muy distinto del de las vacunas en sentido estricto que sí generan inmunidad esterilizante duradera. Esta diferenciación nos aleja de desafortunadas comparaciones que a veces se fuerzan en torno al rol de la vacunación en la erradicación de otras enfermedades como la viruela, para la que se disponía de una vacuna efectiva y segura que se venía desarrollando desde hacía más de 200 años al momento de la desaparición de la enfermedad. En contraste, el beneficio potencial esperable en el caso de los preparados actuales contra COVID-19 es individual para la persona inoculada, pero no social, ya que no es lograble una inmunidad de rebaño en ausencia de inmunidad de tipo esterilizante[2][3]. Por esto, en adelante voy a usar el término inoculación.
2) Las inoculaciones contra COVID-19, ¿son seguras?
Decididamente, si concedemos que un fenómeno no puede detentar una cualidad y su contraria a la vez, y constatamos que las inoculaciones contra COVID-19 son potencialmente peligrosas, debemos por fuerza admitir que entonces no son seguras. Para proceder a esto, veamos algunos de los eventuales riesgos implicados en el asunto. Hay dos categorías de los mismos: la primera que voy a describir es de riesgos potenciales a gran escala (a nivel poblacional) a mediano y largo plazo, y la segunda es de riesgos comprobados a pequeña escala (a nivel individual) en el plazo inmediato. Ambas incluyen enfermedad grave y muerte. Para conocer entonces los primeros, nos vamos a guiar por la exposición con que Marzaani y Barbari justifican su llamado a la implementación de un consentimiento informado para la población objetivo de las inoculaciones[4].
Mejoramiento de enfermedad dependiente de anticuerpos: Es un escenario en el cual los anticuerpos generados previamente por infección o inoculación interactúan con el patógeno pero no logran neutralizarlo, y en lugar de eso le facilitan el ingreso a las células, favoreciendo su replicación e incrementando su virulencia. Ocurre cuando el virus muta con facilidad o posee varias cepas, y es el motivo por el cual no se desarrollan vacunas contra algunos como el dengue. Relevantemente, en otros mamíferos como los gatos domésticos los coronavirus causan enfermedades muy graves, como la peritonitis infecciosa felina; sin embargo, los gatos no son vacunados contra la misma porque la vacunación genera mejoramiento de enfermedad por anticuerpos y empeora el cuadro en lugar de prevenirlo[5][6][7].
Mimetismo molecular: Hay consenso importante sobre el hecho de que los cuadros graves de COVID-19 no son causados por la acción directa del SARS-CoV-2, sino por la acción deletérea del propio sistema inmune del hospedador[4][8]. Entre los mecanismos posiblemente implicados, se encuentra la auto-inmunidad, una situación en que el cuerpo reconoce como extraños a componentes propios, porque los “confunde” con algunos parecidos presentes en el patógeno. Como muchas secuencias de la principal proteína objetivo del SARS-CoV-2 contra la que se dirigen las inoculaciones son similares a proteínas humanas, este riesgo no es despreciable en lo absoluto, y podría ser mayor en poblaciones propensas a la auto-inmunidad, como las personas más jóvenes[9].
Transformación genómica: Debe recordarse que muchas de las inoculaciones que actualmente se emplean contra COVID-19 se basan en tecnología de ARN mensajero, una plataforma vacunal que nunca antes había sido empleada a gran escala. Si bien según el llamado dogma central de la biología molecular (que no es un verdadero dogma, sino simplemente un principio teórico que se nombró así para darle importancia) no es posible que el ARN mensajero codifique ADN y altere el genoma humano, esto puede darse en presencia de la enzima transcriptasa inversa, presente en retrovirus como el VIH. De hecho, las improntas de muchas secuencias de ARN están inscriptas en los genomas de diversos vertebrados, como un testimonio de la nunca unilateral relación entre los distintos organismos, por lo que asegurar que la introducción de ARN mensajero extraño al cuerpo es incapaz de modificar su genoma es simplemente imposible, y algunas poblaciones específicas como las portadoras de VIH estarían especialmente expuestas a estos riesgos[4].
Además de estos y otros potenciales riesgos biológicos a escala poblacional, día tras día se reportan grandes cantidades de reacciones adversas graves a las distintas inoculaciones contra COVID-19, principalmente de tipo endócrino[10], neurológico[11][12], vascular[13][14][15][16], y autoinmune[17][18][19]. Una enorme proporción de estos casos, no obstante, jamás llega a ser reportada, porque no logra atravesar el tamiz de la subjetividad médica. Las reacciones adversas vacunales son en muchos casos rápidamente desestimadas como tales, aún en ausencia de otras posibles hipótesis para la ocurrencia del evento[20][1].
3) Las inoculaciones contra COVID-19, ¿son efectivas?
La polémica sobre la efectividad de las inoculaciones contra COVID-19 fue ya planteada cuando empezaron a desarrollarse las mismas, puesto que es difícil incluso definir qué cosa sería una vacuna efectiva contra COVID-19[21]. Esto se debe en buena parte al poco conocimiento actual de la enfermedad, y cabe hacer un parate en este punto para hablar sobre ella.
Algunas enfermedades virales pueden ser descritas de forma muy sencilla y lineal, en meros términos de interacción entre un patógeno y su hospedador. Por ejemplo, en el caso de la rabia, todas las personas que contraen el virus enferman, y todas las personas que enferman mueren (en ausencia de intervención, en lo que se conoce como historia natural de la enfermedad). El virus, entonces, tiene una patogenicidad y letalidad cercanas al 100%, de manera independiente de otros factores concomitantes. En otras enfermedades virales, esto no es así de sencillo. Por ejemplo, en el caso del herpes zoster, popularmente llamado culebrilla, la incidencia del virus en la población es muy alta (es el mismo que causa la varicela), pero la enfermedad se desarrolla sólo en algunos grupos específicos, en presencia de factores concomitantes como edad avanzada, diabetes mellitus o inmunodepresión, que son tan determinantes de la enfermedad como la presencia del virus, ya que sin estos factores la enfermedad no se produce.
Ahora bien, si llevamos estas nociones al contexto de la COVID-19, debemos admitir que la mera interacción entre un ser humano y el SARS-CoV-2 no determina enfermedad, ni mucho menos es posible extrapolar de este contacto la gravedad subsiguiente del cuadro en caso que se produzca uno. En el caso de esta enfermedad, muchos factores como la edad avanzada[22], la presencia de patologías metabólicas[23][24], la polución ambiental[25], las alteraciones de la biota intestinal[26], el bajo ingreso y la segregación racial[27], y un largo etcétera, podrían jugar un papel determinante en la patogenia, aunque no han sido tan estudiados ni mucho menos tan contrarrestados como el virus. Si bien es cierto que la presencia del virus es un elemento necesario para que se presente enfermedad, no es el único, ni posiblemente el principal, pero como no hemos considerado los otros con el mismo detenimiento no nos es claro cuál o cuáles sean los más jerárquicos. Esto genera un revés muy importante, porque el abordar una enfermedad multicausal desde uno solo de sus determinantes nos priva de herramientas que podrían ser muy efectivas para controlarla. A la vez, si fracasamos en nuestro intento contra el único factor al que estamos atendiendo, nuestro progreso habrá sido nulo. Las limitaciones de este enfoque reduccionista no son un problema nuevo, sino uno que empapa a la historia de la medicina científica desde hace un siglo y medio, y que ha sido objeto de debate por parte de eminentes médicos desde entonces[28].
Dicho todo lo previo, pasemos ahora sí a abordar el tema de la eficacia vacunal en COVID-19, centrándonos solamente en la interacción patógeno-hospedador. El rol de los anticuerpos en la protección contra COVID-19 es poco claro, y otros elementos como la respuesta inmune celular dependiente de células T podrían jugar un papel importante, pero son muy difíciles de evaluar[8]. Como se comentó antes, la inmunidad esterilizante, o sea aquella que evita que las partículas virales ingresen en las células y repliquen, no se ha logrado con ninguno de los múltiples preparados actualmente disponibles, y hoy es a todas luces evidente que las personas inoculadas son capaces de desarrollar enfermedad y de contagiar. Otros parámetros, como la reducción de la morbi-mortalidad en las poblaciones objetivo son propuestos para valorar la efectividad vacunal[29]. Vemos cómo, si bien hace largo tiempo se aseguró que las vacunas eran efectivas, no se dejó en claro qué cosa significaba esto, dando lugar a que la definición varíe de acuerdo a la conveniencia del momento para reafirmar la necesidad de la inoculación universal[2]. Y parámetros como la morbi-mortalidad generada por la enfermedad en un determinado período de tiempo en una población dada, están sujetos a una enorme cantidad de factores además de la inoculación, de modo que establecer una relación de causalidad directa es bastante audaz. Entre otros elementos, la emergencia de nuevas cepas con distinta contagiosidad y virulencia que la original, debe ser apreciada[30]. También, el hecho de que no se realizan pruebas de pre-inoculación para detectar presencia previa de anticuerpos en un contexto de gran subregistro de casos y de alto porcentaje de asintomáticos, puede hacer sobre-apreciar la importancia de los anticuerpos desarrollados por inoculación en una proporción muy alta pues las personas que reciben el preparado podrían tener anticuerpos generados previamente por infección asintomática[31], sin mencionar que aún se inocula a quienes han tenido de manera positivamente confirmada la enfermedad. Luego, debe tenerse en cuenta que, por ejemplo, el primer pico de la pandemia en Argentina se limitó por sí mismo sin la existencia de vacunas en aquel entonces, con lo que se debe suponer que otros factores, como el agotamiento de personas susceptibles, juegan un rol significativo en la propagación de la enfermedad y, en consecuencia, en la morbi-mortalidad por períodos[32].
Incluso numerosos expertos que abogan por la inoculación masiva, están realizando llamados de atención a las autoridades sanitarias y políticas para instarlas a dejar de descansar en esta medida como única o principal para contener la pandemia, puesto que es no sólo insuficiente sino autolimitada, en virtud de que si los contagios persisten o aumentan aún con menores internaciones y muertes, la emergencia de nuevas cepas será constante y llegará el momento en que la inmunidad relativa provista por las inoculaciones basadas en el virus original pase a ser insignificante[33]. De hecho, la inoculación masiva en ausencia de medidas de barrera y distanciamiento es un factor facilitador para la emergencia de nuevas super-cepas capaces de evadir la relativa inmunidad conferida[34]. Para explicarlo en términos sencillos, la interacción constante entre el virus y poblaciones inoculadas portadoras de anticuerpos no esterilizantes permite que el patógeno se siga replicando y propagando, y que las cepas que mejor evadan la inmunidad parcial conferida por la inoculación lo hagan con más éxito. Este proceso de selección dirigida hacia las súper-cepas es potencialmente muy grave, porque las poblaciones susceptibles de enfermar gravemente están en riesgo de pronto quedar completamente desprotegidas, como al comienzo de la pandemia. En cambio, el beneficio de la inoculación masiva es muy discutible, porque la enorme mayoría de la población tiene un riesgo bajísimo de desarrollar formas graves de enfermedad.
El tema de la relación entre los potenciales efectos adversos versus los beneficios de la inoculación se torna particularmente polémico cuando se abordan poblaciones que de por sí son menos propensas a desarrollar formas graves de COVID-19, y que son candidatas a recibir un fármaco que continúa en fase de prueba, exponiéndose de ese modo a potenciales efectos adversos que, como vimos, incluyen enfermedad grave y muerte. En especial, la población pediátrica[35]. Los ensayos vacunales en este sector han sido mucho menos cuantiosos que en otros, de manera que la evidencia disponible sobre seguridad y eficacia es significativamente menor[36]. Aún en ausencia de conocimiento cabal sobre porqué este grupo etario desarrolla formas menos graves de enfermedad en la mayoría de los casos y sobre las características de su respuesta inmune[22][37], hoy en día en países como el nuestro se lo inocula de manera regular, con preparados diseñados para adultos y sin siquiera adecuar las dosis de los mismos. Los criterios para inocular a la población pediátrica han sido desde el vamos muy dudosos. Entre ellos, se incluyó el de lograr un efecto de rebaño, cosa que, como se dijo, es imposible en ausencia de inmunidad esterilizante. Aún si esto se cumpliera, de todos modos implicaría exponer a pacientes a un riesgo cierto para sí mismos a cambio de un beneficio potencial para terceros, en una clara afrenta a los principios bioéticos de no maleficencia y justicia. Estos temas fueron advertidos por expertos desde el momento en que las inoculaciones comenzaron a desarrollarse[35].
De hecho, las consideraciones bioéticas que han sido pasadas por alto son no sólo numerosas sino también básicas, como el adecuado consentimiento informado de las poblaciones objetivo, un derecho humano elemental que fue consensuado en la declaración de Helsinki[4], y que hoy es reemplazado por información superficial y parcial brindada a través de los medios de comunicación masivos. A esto siguieron progresivas limitaciones a las libertades personales de las personas que decidieran no inocularse, que en algunos países incluyeron negativas a ejercer la actividad laboral y a salir del país. En Francia, el presidente Emmanuel Macron, quien amasó su fortuna personal en un trato directo con la empresa Pfizer y presenta evidentes conflictos de interés[38], libra una campaña de deliberado hostigamiento hacia el muy minoritario 10% no vacunado de la población francesa, mientras ablanda las medidas de barrera de probada efectividad para controlar la pandemia en el peor momento desde el inicio de la misma en el país que dirige[39]. En algunas provincias de Argentina inclusive, los agentes sanitarios recorren las casas de las personas no inoculadas para inducirlas a recibir los fármacos[40], a la vez que se las responsabiliza públicamente de la gravedad del escenario actual, ignorando la obvia premisa de que nunca hubo más personas inoculadas, ni más personas con COVID-19, que ahora.
CONCLUSIONES
La inoculación contra COVID-19 parece ser una medida capaz de atenuar la severidad de los casos y disminuir las muertes en determinados grupos, y debe constituir una parte importante de la estrategia de combate de la pandemia. Sin embargo, como herramienta única o principal es contraproducente de varios modos y genera problemas nuevos, como la emergencia de súper-cepas. Además, la universalización de la medida puede poner en riesgo significativo a grupos que no tienen tendencia a enfermar gravemente de COVID-19, y no cumple con ningún propósito en cuanto a la merma de contagios, como es más que evidente en este punto, con lo que el objetivo de su generalización es muy dudoso. Las medidas de coacción hacia los no inoculados y la ausencia de consentimientos informados, representan un accionar grave no sólo en el contexto actual y por tratarse de fármacos experimentales, de discutible efectividad y no inocuos, sino también porque sienta un nefasto antecedente que retrotrae a la ciencia médica a prácticas totalitarias previas a la declaración de Helsinki y abre las puertas a nuevos episodios de las mismas características. Las personas que deciden no inocularse están ejerciendo su derecho como pacientes y no deben ser estigmatizadas ni perseguidas. La comprensión de la COVID-19 como una patología multicausal, con condicionantes no simplemente virológicos sino biológicos en sentido amplio, sociales y culturales, es indispensable para la erradicación de la pandemia y la prevención de otras futuras. La apelación a medidas de cortas miras provistas por el mercado y adoptadas sin una reflexión profunda, es una marca de nuestra sociedad y nuestros tiempos de la que no debemos enorgullecernos sino que debe constituir un llamado de atención para nuestra conciencia colectiva.
Manu — Enero de 2022
Referencias:
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[3] RANDOLPH H y BARREIRO L, Herd Immunity: Understanding COVID-19, mayo de 2020, DOI: https://doi.org/10.1016/j.immuni.2020.04.012
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[20] Para dar un ejemplo, recientemente en India un paciente desarrolló síndrome de Guillain-Barré, una rara y gravísima enfermedad neurológica de causa autoinmune, de forma inmediata tras recibir la primera dosis de inoculación contra COVID-19. A pesar de esto, incluso se le administró la segunda para completar el esquema, y los médicos que lo trataron y reportaron el caso señalaron que es prematuro establecer relación causal con la vacuna. Ver BISWAS Anurug y otros, Post coronavirus disease-2019 vaccination Guillain-Barré syndrome, en Indian Journal of Public Health, diciembre de 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34975092/
[21] HODGSON Susanne y otros, What defines an efficacious COVID-19 vaccine? A review of the challenges assessing the clinical efficacy of vaccines against SARS-CoV-2, octubre de 2020, doi: 10.1016/S1473–3099(20)30773–8
[22] ZIMMERMAN Petra y CURTIS Nigel, Why Does the Severity of COVID-19 Differ With Age?: Understanding the Mechanisms Underlying the Age Gradient in Outcome Following SARS-CoV-2 Infection, diciembre de 2021, doi: 10.1097/INF.0000000000003413 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34966142/
[23] DEBARCHAN BR y otros, Epidemiology and Risk Factors of COVID-19-Related Mortality, diciembre de 2021, doi: 10.7759/cureus.20072. eCollection 2021 Dec. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34987936/
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[25] LI Chao y MANAGI Shunsuke, Impacts of air pollution on COVID-19 case fatality rate: a global analysis, enero de 2022, doi: 10.1007/s11356–021–18442-x. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34982383/
[26] TOUSSAINT B y otros, Science behind the debate: Relationship between the gut microbiome and diseases, including COVID-19, disponible en https://publications.jrc.ec.europa.eu/repository/handle/JRC125927
[27] HOLANDA, TM y otros, Trends in COVID-19 Health Disparities in North Carolina: Preparing the Field for Long-Haul Patients, diciembre de 2021, doi: 10.3390/healthcare9121704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34946430/
[28] Al respecto, puede verse el debate entre Virchow y Koch en torno a la importancia del bacilo en el desarrollo de la tuberculosis. Al día de hoy, tras 150 años de descubierto el patógeno y con vacunas y antibióticos eficaces disponibles, la enfermedad sigue sin haber sido controlada por no haberse atendido a sus otros determinantes, principalmente sociales, confirmando la tesis de Virchow. Se sugiere: McNEELY Ian F, Medicine on a Grand Scale: Rudolf Virchow, Liberalism, and the Public Health, Londres, 2002, disponible en: https://scholarsbank.uoregon.edu/xmlui/bitstream/handle/1794/13625/McNeely_MedicineOnAGrandScale.pdf?sequence=1
[29] ARBEL Ronen y otros, How many lives do COVID vaccines save? Evidence from Israel, en AJIC, diciembre de 2021 DOI:https://doi.org/10.1016/j.ajic.2021.12.019 https://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553(21)00856-7/fulltext
[30] KANNAN, ALI y SHEEZA, Omicron (B.1.1.529) — variant of concern — molecular profile and epidemiology: a mini review, diciembre de 2021, doi: 10.26355/eurrev_202112_27653. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34982466/
[31] ALBANI V y otros, COVID-19 underreporting and its impact on vaccination strategies, en BMC Infectious Diseases volume 21, Article number: 1111 (2021) https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-021-06780-7#Sec7
[32] http://www.untref.edu.ar/press/2020/7
[33] An open letter by a group of public health experts, clinicians, scientists. Covid-19: An urgent call for global “vaccines-plus” 2022, doi: https://doi.org/10.1136/bmj.o1 https://www.bmj.com/content/376/bmj.o1
[34] PASSARINHO Nathalia, Coronavirus: por qué la vacunación sin confinamiento puede convertir a Brasil en una “fábrica” de variantes superpotentes, BBC, Marzo de 2021 https://www.bbc.com/mundo/noticias-56293609
[35] EBERHARDT C S y SIEGRIST C, Is there a role for childhood vaccination against COVID-19?, en PAI, Octubre de 2020 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pai.13401
[36] LUTRICK Karen y otros, Interim Estimate of Vaccine Effectiveness of BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) Vaccine in Preventing SARS-CoV-2 Infection Among Adolescents Aged 12–17 Years — Arizona, July-December 2021, Diciembre de 2021, doi: 10.15585/mmwr.mm705152a2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34968373/
[37] KARRON Ruth y otros, Binding and Neutralizing Antibody Responses to SARS-CoV-2 in Infants and Young Children Exceed Those in Adults, Diciembre de 2021, doi: 10.1101/2021.12.20.21268034. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34981066/
[38] Ver biografía de Emmanuel Macron, en https://es.wikipedia.org/wiki/Emmanuel_Macron#Trayectoria_como_alto_funcionario_y_banquero
[39] CORRADINI Luisa, “Tengo muchas ganas de joderlos”: crece el revuelo en Francia por la ira de Macron contra los no vacunados, en La Nación, 5 de enero de 2022 https://www.lanacion.com.ar/el-mundo/tengo-muchas-ganas-de-joderlos-crece-el-revuelo-en-francia-por-la-ira-de-macron-contra-los-no-nid05012022/
[40] “Casa por casa”, nuevo operativo de vacunación, en Página 12, 5 de enero de 2022 https://www.pagina12.com.ar/393711-casa-por-casa-nuevo-operativo-de-vacunacion
